Nettverk for faggruppen lindrende behandling

Publisert 30. juni 2023 | Oppdatert 25. februar 2025

Bakgrunn

I små kommuner er antall ansatte innen tjenesten få og fagmiljøene små. Ved å etablere nettverk for kompetanseheving i tjenestene gjennom erfaringsutveksling og kompetansedeling og inngå samarbeid med veiledning og fordeling av ressurser ved behov styrker kommunene i fellesskap kapasiteten og fleksibiliteten i tjenesten, uten å totalt sett øke antall ansatte.

Hvorfor prosjekt:

Vi har et felles mål om å organisere ressurser og innsats for å oppnå noe som ikke kan løses i en vanlig, rutinemessig drift. Med og bruke Digipro Helse sin modell, åpner vi opp for kunskapsdeling, og nettversarbeid på tvers av kommunen. Ressultatet etter arbeidet er at alle kommuner som benytter Digipro Helse får tilgang til oppdaterte vertøy og prosedyrer.

Status pr november 2024:

Eget teama eller område i Digipro Helse sin plattform. E-kurs, prosedyrer og vertøy for lindrende behndling er tilpasset kommunen.

Behov

Felles nettverk for denne arbeidsgruppen i regionen. Kommunene har små fagfelt på området og ønsker å sette opp et fagnettverk som har strukturerte møter i henhold til kommunenes behov. I tillegg er det aktuelt og kunne bistå kommuner i nettverket med både kompetanse og personell i situasjoner hvor tjenesten har uforutsette utfordringer. Dette vil øke kompetansen lokalt, øke sikkerheten for innbyggerne og samtidig danne et sterkt fagnettverk som kan bidra til planarbeid i kommunene og samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft er en ny metode som implementeres. Dette arbeidet ønsker vi å samarbeide om slik at kommunene tilknyttet helseforetaket, har lik oppfølging.

Om flere kommuner har ønske om å delta i fag gruppen på sikt, så er kommunene åpen for det.

Mål

Styrke kapasiteten til kommunene ved ufrivillig fravær eller sykdom.
Styrke kompetansen til alle deltaker-kommunene.
Standardisering av metode for oppfølging av pakkeforløp hjem for pasienter med kreft.
Økt kompetanse i fagfeltet lindrende behandling.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

Pakkeforløpet består av tre samtaler med behovskartlegging hvor den første gjennomføres på sykehuset, og de neste to gjøres i kommunen etter at pasienten har kommet hjem. Første samtale i kommunen skal være 3-4 måneder etter pasienten fikk kreftdiagnosen.

Behovskartlegging bør gjennomføres av fastlege, kreftsykepleier/kreftkoordinator eller annet helsepersonell i kommunen. Det bør gjøres lokale avtaler om hvem som skal gjennomføre behovskartleggingen. Behovskartleggingen kan omfatte følgende temaområder, tilpasset den enkelte pasient:

Familiesituasjon og nettverk
Jobb/skole/utdanning
Økonomi og boforhold
Hjelp og tilrettelegging i hjemmet
Rehabilitering
Fysisk aktivitet og fysisk funksjon
Ernæring/mat/måltider
Ivaretakelse av egen helse
Egne ressurser / læring og mestring
Fritid/sosiale aktiviteter
Psykisk helse
Seksuell helse
Munnhelse

Pakkeforløpet skal bidra til:

Økt fokus på livskvalitet, god helse og mestring.
Mer systematisk avdekking av pasientens individuelle behov, dvs. behov som går utover kreftbehandling og oppfølging, og er tilknyttet pasientens livssituasjon og hva som er viktig for den enkelte pasient.
At pasientens behov blir fulgt opp gjennom tydelig kommunikasjon til andre tjenesteytere, og plassering av ansvar for videre oppfølging.•mindre uønsket variasjon i pasientens oppfølging etter en kreftdiagnose, uavhengig av hvor i landet de bor.
Sammenhengende tjenester på tvers av sykehus og kommuner.
Bedre samhandling mellom aktørene som har kontakt med pasienten.
Økt trygghet for pasienten når pasienten overføres mellom tjeneste-nivåene.

https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/hjem-for-pasienter-med-kreft/om-pakkeforlopet

Gjennomførte oppgaver 2023

Samling med arbeidsgruppe, avklaring av mandat
Kartlegging av kompetanse og resurser i regionen
Avklaring av lokale utfordringer
Oppstart med arbeid pakkeforløp hjem
Digitalisering av rutiner

Referat 2023

Referat første samling 5.september 2023
Sted: Fauske hotell fra kl 10.00 - 15.00
Saksliste:
Sak 1. Gjennomgang av prosjektplan.
Sak 2. Samarbeid med Nordlandssykehuset og Helsefelleskapet, med tanke på Pakkeforløp hjem.
Sak 3. Møteplan
Kort referat av hovedmomenter fra samlingen:
Presentasjon av alle deltakerene.
De fleste hadde deltidsstillig som kreftsykepleiere i kombinasjon med annen stilling eller funksjon i kommunen.
Espen Solberg kreftkordinator NLSH-Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
Stort potenseiale i pakkeforløp hjem for pasinter med kreft for å systematisk å bedre overgangen for pasientene fra sykehus til kommunene.
Medisinsk poliklinkk starter i neste uke med første samhandlingspunkt i pakkeforløp hjem for pasinter med kreft.
Melding til kommune sendes som EDI til «saksbehandling» til aktuell kommune.
Gjennomgang av prosedyre- Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
Prosedyren finner du her.
Gjennomgang av prosedyren og kartleggingsskjema. Skjemaene og prosedyre justeres ut fra tilbakemeldinger som kom frem.
Forankringsarbeid for kommuenene-Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
Tidelingskontor eller den/de som er ansvarlig for mottak av "saksbehandlings PLO" må få informasjon om pakkeforløpet- Lokale tilpassninger må eventuelt gjøres slik at man sikrer at dette blir fulgt opp.
Leger involveres etter lokale behov.
Videre møteplan
14.11.23: 10.00-15.00 -Fysisk samling Fauske hotell sammen med representanter tildelingskontor/annsvarlig for tildeling av tjenster og leger.
14.12.23: 12.00-14.00- Digital samling
06.02.24: 10.00-15.00 -Fysisk samling Fauske hotell
Det kalles inn via vanlig kalender. De som har lang reisevei kan eventuelt få overnatting på Fauslke hotell før samlingene.
Powerpoint-1. Samling- Lindrende behandling 05.09.23
Brev til tildelingskontor og kommuneoverleger

Referat samling 14. november 2023
Sted: Fauske hotell kl 10.00-15.00
Kort referat fra samlingen
- Status i kommune
  - Runde der alle fortalte kort om status i egen kommune
- Status pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
  - Erfaringsdeling fra Hamarøy som har mottatt 4 henvendelser om pakkeforløpet.
  - Felles gjennomgang av anonymisert melding fra NLSH. Prosedyre ble justert og man endret på forslag til behovskartleggingsskjema. Dette legges ut etter at gruppa har sett på det en gang til.
- Innspill fra tildelingskontor/annsvarlig for tildeling av tjenester og leger på teams.
  - Gjennomgang av prosedyren og innspill fra deltakerne
- Digital opplæringspakke i lindrende behandling og omsorg ved livets slutt
  - Lone Skjerpeng Fagutviklingssykepleier kreft og lindring, Vestvågøy kommune orienterte om dette. USHT kan dekke egenandel til deltakere. Vi setter opp møte der vi tar inn ledere for forankring og avklaring om påmeling.
  - Spm om dette kan rettes til: Lone Skjerpeng: lone.skjerpeng@vestvagoy.kommune.no
  - PP - Digital opplæringspakke Lindrende Behandling og omsorg ved livets slutt
  - Høgskolen i innlandet - Digital opplæringspakke i lindrende behandling og omsorg ved livets slutt, og mentoropplæringspakke
- Digipro-web
  - Her samler vi alt fra prosjektet. Innkallinger til samlinger sendes på e-post som man må godta eller eventuelt avslå. Program for neste samling oppdateres fortløpende her.
- Power Point fra samlingen

Referat digital samling 14. desember 2023
Agenda
Status i kommunene
Digital opplæringspakke lindrende behandling og omsorg ved livets slutt
Hamarøy skal kjøre 20 personer i januar. Ett kurs for helsefagarbeidere og assistenter ,og ett kurs for sykepleiere. Starter med starter med sykepleiere.
Gjennomgang av revidert behovskartleggingsskjema.
Legges inn i prosedyren: Kompetanseheving seksuell helse
https://www.digipro-helse.no/seksuell-helse.574023.no.html
Powerpoint fra samlingen

Oppgaver i 2024

Samarbeidsavtale mellom kommunene i henhold til bruk av kompetanse på tvers.
Deltakelse på nasjonalt kurs i Bergen
Samarbeidsmøte med spesialisthelsetjenesten
Flykninger og Lindring
Innlede samarbeid med NORD universitet for avklaring av fremtidige videreutdanningsløp
Erfaringsdeling i bruk av metode pakkeforløp hjem
Arbeide med lokalt opplæringsmateriell, digitalt

Referat 2024

Referat samling 06. februar 2024
Sted: Fauske hotell 10.00-15.00
Agenda
Status i kommunene
Mange spennende ting som pågår i kommunene. Blant annet jobber Meløy med oppretting av palliativt team. Fauske har pårørendeskole og gruppe “Kraftgruppe” for pasienter med kreft. Steigen jobber med rom for pårørende.
Seksuell helse
Vi øker kompetansen i gruppa med å invitere inn Ann Rita Vestvatn til en samling.
Status pakkeforløp hjem
Flere er meldt til kommunene. Noen kartlegginger er bra men det mangler en del gjennomførte kartlegginger del 1. Kommunene må ta kontakt før opprinnelig plan for å avklare behov for kartlegging/oppfølging.
Prosedyre for pakkeforløpet: https://www.digipro-helse.no/pakkeforloep-hjem-for-pasienter-med-kreft.597654.no.html
Lindrende behandling flykninger
I noen av kommunene tar helsestasjon av dette. Forskjell på kulturen utfra hvor de bor. Lite erfaring i nettverket ift. dette. Utfordringer med språk/kommunikasjon. Behov for tolketjenester er stort og dette jobber vi videre med.
Samhandling med NLSH PLO- Sikring at meldinger blir fanget opp
F.eks meldinger til EBK om pasienter som man ønsker at observasjoner skal vurderes. Tas opp i samhandlingsmøte med sykehuset.
Avklaring av lokale utfordringer
Samarbeid på tvers av kommunene
Prosjektplan
Fokusområder videre:
Hjemmedød- Når er det forsvarlig å dø hjemme
Kurs/kompetanseløft for helsefagarbeidere/hjelpepleiere/assistenter
Seksuell helse
Kommunikasjon, språk og andre kulturer
Tolketjenster
Prosedyre for debrifing og defusing i digipro helse: https://www.digipro-helse.no/debrifing-og-defusing.597737.no.html
Delta på Landskonferansen i palliasjon
De som er medlemmer i NSF søker om midler til å delta.
Powerpoint fra samlingen

Referanse samling 23. april 2024
Sted: Fauske hotell kl 10.00-15.00
Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
- Flere kommuner opplever at det ikke er dokumentasjon fra 1. samtale når pasient meldes.
- Prosedyre og skjema ble justert ift. innspill på Helseuka.
- Det skal utarbeides en digital utgave av kartleggingsskjemaet i Digipro Helse
Prosedyre for hjemmedød.
- Fokus kommunenes ansvar
- Pårørendes ansvar
- Leges ansvar
- Plan B, Institusjon
Det ble jobbet med utkast til prosedyre som gjennomgås på neste samling
Prosjektplan
Det kommer svar på søknad om videre midler til prosjektet nå i mai.
Landskonferansen i palliasjon
Vi tar sikte på å delta på konferansen 11-13 september. Forutsetningen for dette er at prosjektet får midler til videre drift. Nærmere informasjon om dette kommer på neste samling 05.06.24
PowerPoint fra samlingen

Referat digital samling 05. juni 2024
Kort referat:
Dokumentasjon av pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
- Fokus på hvordan man praktisk gjør dette i profil
- Erfaringsdeling fra Fauske kommune ved tildelingskontoret og Merete Hansen
Ref: Vi kontakter helsedirektorat for avklaring ift om kartleggingen i pakkeforløp hjem for pasienter med kreft og dokumentasjon på pasienter som ikke har tjenester
Gjennomgang av prosedyre hjemmedød
- Innspill på prosedyre
REf: Prosedyren ble gjennomgått. Det utarbeides en brosjyre for pårørende som tjenesten kan bruke ved hjemmedød
Ref: Nytt digitalt kartleggingsskjema som ligger ble gjennomgått.
Status søknad prosjektplan og veien videre
Ref: Vi har fått midler til prosjektet for 2024. Vi melder oss på landskonferansen i palliasjon.
PowerPoint fra samlingen

Referat samling 1.-2. oktober 2024
Sted: Beiarn
Fra Landskonferansen i palliasjon
Palliasjon- ikke bare kreft
- ALS
- Parkinson
- Barn
- Geriatri - Skrøpelighet
- Kultur og religion
- HLR
Ref: Gjennomgang av tema som var på landskonferansen
Pakkeforløp hjem
Ref: Kommunene opplever lite meldte pakkerforløp. Vi setter opp møte med Nordlansssykehuset og tar en felles status på dette.
Tema: Lindrende behandling
Ref: Vi gikk gjennom temaet Lindrende behandling i Digipro Helse. Hjemmelekse blir å se mer på temaet og ev. om man har noen innspill til endringer.
Ny samling og veien videre
- Samkjøring med ROP prosjketet i digipro Helse
- Besøk av Gatehospitalet
- Samlingen planlegges en gang over nyåret
- Prosjektplan
Se PowerPoint for mer info fra samlingen

Referat samling 30. oktober 2024
Sted: Digital samling 8.15-9.15 med Nodlandssykehuset Espen Solberg og prosjektgruppa
Kl. 08.15-09.15 - Teamsmøte med Nordlandsykehuset Espen Solberg og prosjektgruppa.
Status og bruk pakkeforløpet
Ref: Antall meldte pasienter i pakke forløpet sett opp mot antall pasienter med kreft henger ikke sammen. Det er for få meldte pakkerforløp ift. antall paineter med kreft. Det ser ut som en av flaskehalsene er implemtering av pakkeforløpet i spesialthelsetjenesten. Kommunene har gjennomført de som er meldt. Tidspunkt for 2. samhandlingspunkt blir justert i.f.t pasientens behov.
Tidslinja for pakkeforløpet ble diskutert og kommunene justerer i praksis tidslinja etter pasientens behov. Omfanget av kartleggingen justeres også etter behov.
Vi i Digipro Helse kontakter:
1: Kreftforeningen for å høre om de har noen som kan dele suksesshistorier der man har lykkes med implementering av pakkeforløpet.
2: RKK ledergruppe/Helsefelleskapet og etterspør videre arbeid med implemteringsprosessen av pakkeforløpet.
3: Helsedirektoratet og hører om det er tenkt noen evaluering av pakkeforløpet.
PowerPoint fra samlingen

Samling 5.-6. mars 2025

Samlingen er samkjørt med nettverk for psykisk helse og rus, med felles program første dag.

Onsdag 5. mars

Denne dagen har vi åpnet opp for at andre i kommunene også kan delta. Du kan lese programmet for den felles fagdagen her.

Torsdag 6. mars

Tilbakeblikk på gårsdagen – refleksjoner og læringspunkter.
Presentasjon av kurset "Sistehjelp" – ved Lone Skjerpeng.
Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft:
- Oppdatering fra samtale med NLSH.
- Status for oppfølging i kommunene.
- Revisjon av prosedyre.
Kartleggingsskjema for nye pasienter:
- Gjennomgang av siste endringer.
- Vurdering og eventuelle justeringer.
E-læring om ernæring i livets sluttfase:
- Gjennomgang av første utkast.
- Diskusjon om innspill og forbedringsforslag.