Nettverk for faggruppen lindrende behandling

Pakkeforløpet består av tre samtaler med behovskartlegging hvor den første gjennomføres på sykehuset, og de neste to gjøres i kommunen etter at pasienten har kommet hjem. Første samtale i kommunen skal være 3-4 måneder etter pasienten fikk kreftdiagnosen.

Behovskartlegging bør gjennomføres av fastlege, kreftsykepleier/kreftkoordinator eller annet helsepersonell i kommunen. Det bør gjøres lokale avtaler om hvem som skal gjennomføre behovskartleggingen. Behovskartleggingen kan omfatte følgende temaområder, tilpasset den enkelte pasient:

• Familiesituasjon og nettverk
• Jobb/skole/utdanning
• Økonomi og boforhold
• Hjelp og tilrettelegging i hjemmet
• Rehabilitering
• Fysisk aktivitet og fysisk funksjon
• Ernæring/mat/måltider
• Ivaretakelse av egen helse
• Egne ressurser / læring og mestring
• Fritid/sosiale aktiviteter
• Psykisk helse
• Seksuell helse
• Munnhelse

Pakkeforløpet skal bidra til:

• Økt fokus på livskvalitet, god helse og mestring.
• Mer systematisk avdekking av pasientens individuelle behov, dvs. behov som går utover kreftbehandling og oppfølging, og er tilknyttet pasientens livssituasjon og hva som er viktig for den enkelte pasient.
• At pasientens behov blir fulgt opp gjennom tydelig kommunikasjon til andre tjenesteytere, og plassering av ansvar for videre oppfølging.•mindre uønsket variasjon i pasientens oppfølging etter en kreftdiagnose, uavhengig av hvor i landet de bor.
• Sammenhengende tjenester på tvers av sykehus og kommuner.
• Bedre samhandling mellom aktørene som har kontakt med pasienten.
• Økt trygghet for pasienten når pasienten overføres mellom tjeneste-nivåene.

https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/hjem-for-pasienter-med-kreft/om-pakkeforlopet

• Samling med arbeidsgruppe, avklaring av mandat
• Kartlegging av kompetanse og resurser i regionen
• Avklaring av lokale utfordringer
• Oppstart med arbeid pakkeforløp hjem
• Digitalisering av rutiner

• Referat første samling 5.september 2023

  Sted: Fauske hotell fra kl 10.00 - 15.00

  Saksliste:
  Sak 1. Gjennomgang av prosjektplan.
  Sak 2. Samarbeid med Nordlandssykehuset og Helsefelleskapet, med tanke på Pakkeforløp hjem.
  Sak 3. Møteplan

  Kort referat av hovedmomenter fra samlingen:

  Presentasjon av alle deltakerene.

  De fleste hadde deltidsstillig som kreftsykepleiere i kombinasjon med annen stilling eller funksjon i kommunen.

  Espen Solberg kreftkordinator NLSH-Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

  Stort potenseiale i pakkeforløp hjem for pasinter med kreft for å systematisk å bedre overgangen for pasientene fra sykehus til kommunene.

  Medisinsk poliklinkk starter  i neste uke med første samhandlingspunkt i pakkeforløp hjem for pasinter med kreft. 

  Melding til kommune sendes som EDI til «saksbehandling» til aktuell kommune.

  Gjennomgang av prosedyre- Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

  Prosedyren finner du her.

  Gjennomgang av prosedyren og kartleggingsskjema. Skjemaene og prosedyre justeres ut fra tilbakemeldinger som kom frem.

  Forankringsarbeid for kommuenene-Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

  Tidelingskontor eller den/de som er ansvarlig for mottak av "saksbehandlings PLO" må få informasjon om pakkeforløpet- Lokale tilpassninger må eventuelt gjøres slik at man sikrer at dette blir fulgt opp.

  Leger involveres etter lokale behov.

  Videre møteplan

  14.11.23: 10.00-15.00 -Fysisk samling Fauske hotell sammen med representanter tildelingskontor/annsvarlig for tildeling av tjenster og leger.

  14.12.23: 12.00-14.00- Digital samling

  06.02.24: 10.00-15.00 -Fysisk samling Fauske hotell

  Det kalles inn via vanlig kalender. De som har lang reisevei kan eventuelt få overnatting på Fauslke hotell før samlingene.

  Powerpoint-1. Samling- Lindrende behandling 05.09.23

  Brev til tildelingskontor og kommuneoverleger

• Referat samling 14. november 2023 

  Sted: Fauske hotell kl 10.00-15.00

  Kort referat fra samlingen 

  • Status i kommune
    • Runde der alle fortalte kort om status i egen kommune
  • Status pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
    • Erfaringsdeling fra Hamarøy som har mottatt 4 henvendelser om pakkeforløpet. 
    • Felles gjennomgang av anonymisert melding fra NLSH. Prosedyre ble justert og man endret på forslag til behovskartleggingsskjema. Dette legges ut etter at gruppa har sett på det en gang til. 
  • Innspill fra tildelingskontor/annsvarlig for tildeling av tjenester og leger på teams.
    • Gjennomgang av prosedyren og innspill fra deltakerne
  • Digital opplæringspakke i lindrende behandling og omsorg ved livets slutt
    • Lone Skjerpeng Fagutviklingssykepleier kreft og lindring, Vestvågøy kommune  orienterte om dette. USHT kan dekke egenandel til deltakere. Vi setter opp møte der vi tar inn ledere for forankring og avklaring om påmeling.
    • Spm om dette kan rettes til: Lone Skjerpeng: lone.skjerpeng@vestvagoy.kommune.no
    • PP - Digital opplæringspakke Lindrende Behandling og omsorg ved livets slutt
    • Høgskolen i innlandet - Digital opplæringspakke i lindrende behandling og omsorg ved livets slutt, og mentoropplæringspakke
  • Digipro-web
    • Her samler vi alt fra prosjektet. Innkallinger til samlinger sendes på e-post som man må godta eller eventuelt avslå. Program for neste samling oppdateres fortløpende her.

  • Power Point fra samlingen

• Referat digital samling 14. desember 2023

  Agenda

  Status i kommunene
  Digital opplæringspakke lindrende behandling og omsorg ved livets slutt

  Hamarøy skal kjøre 20 personer i januar. Ett kurs  for helsefagarbeidere og assistenter ,og ett kurs for sykepleiere. Starter med starter med sykepleiere.

  Gjennomgang av revidert behovskartleggingsskjema.

  Legges inn i prosedyren: Kompetanseheving seksuell helse

  https://www.digipro-helse.no/seksuell-helse.574023.no.html

  Powerpoint fra samlingen

• Samarbeidsavtale mellom kommunene i henhold til bruk av kompetanse på tvers.
• Deltakelse på nasjonalt kurs i Bergen
• Samarbeidsmøte med spesialisthelsetjenesten
• Flykninger og Lindring
• Innlede samarbeid med NORD universitet for avklaring av fremtidige videreutdanningsløp
• Erfaringsdeling i bruk av metode pakkeforløp hjem
• Arbeide med lokalt opplæringsmateriell, digitalt

• Referat samling 06. februar 2024

  Sted: Fauske hotell 10.00-15.00

  Agenda

  Status i kommunene
  Mange spennende ting som pågår i kommunene. Blant annet jobber Meløy med oppretting av palliativt team. Fauske har pårørendeskole og gruppe “Kraftgruppe” for pasienter med kreft. Steigen jobber med rom for pårørende.

  Seksuell helse
  Vi øker kompetansen i gruppa med å invitere inn Ann Rita Vestvatn til en samling.

  Status pakkeforløp hjem
  Flere er meldt  til kommunene. Noen kartlegginger er bra men det mangler en del gjennomførte kartlegginger del 1. Kommunene må ta kontakt før opprinnelig plan for å avklare behov for kartlegging/oppfølging. 

  Prosedyre for pakkeforløpet: https://www.digipro-helse.no/pakkeforloep-hjem-for-pasienter-med-kreft.597654.no.html

  Lindrende behandling flykninger
  I noen av kommunene tar helsestasjon av dette. Forskjell på kulturen utfra hvor de bor. Lite erfaring i nettverket ift. dette. Utfordringer med språk/kommunikasjon. Behov for tolketjenester er stort og dette jobber vi videre med.

  Samhandling med NLSH PLO- Sikring at meldinger blir fanget opp
  F.eks meldinger til EBK om pasienter som man ønsker at observasjoner skal vurderes. Tas opp i samhandlingsmøte med sykehuset.

  Avklaring av lokale utfordringer

  Samarbeid på tvers av kommunene

  Prosjektplan

  Fokusområder videre:
  Hjemmedød- Når er det forsvarlig å dø hjemme
  Kurs/kompetanseløft for helsefagarbeidere/hjelpepleiere/assistenter
  Seksuell helse
  Kommunikasjon, språk og andre kulturer
  Tolketjenster
  Prosedyre for debrifing og defusing i digipro helse: https://www.digipro-helse.no/debrifing-og-defusing.597737.no.html

  Delta på Landskonferansen i palliasjon

  De som er medlemmer i NSF søker om midler til å delta.

  Powerpoint fra samlingen

• Referanse samling 23. april 2024

  Sted: Fauske hotell kl 10.00-15.00

  Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
  - Flere kommuner  opplever at det ikke er dokumentasjon fra 1. samtale når pasient meldes.
  - Prosedyre og skjema ble justert ift. innspill på Helseuka.
  - Det skal utarbeides en digital utgave av kartleggingsskjemaet i Digipro Helse 

   Prosedyre for hjemmedød.
  - Fokus kommunenes ansvar
  - Pårørendes ansvar
  - Leges ansvar
  - Plan B, Institusjon

  Det ble jobbet med utkast til prosedyre som gjennomgås på neste samling

  Prosjektplan
  Det kommer svar på søknad om videre midler til prosjektet nå i mai. 

  Landskonferansen i palliasjon 
  Vi tar sikte på å delta på konferansen 11-13 september. Forutsetningen for dette er at prosjektet får midler til videre drift. Nærmere informasjon om  dette kommer på neste samling 05.06.24

  PowerPoint fra samlingen

• Referat digital samling 05. juni 2024

  Kort referat:

  Dokumentasjon av pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
  - Fokus på hvordan man praktisk gjør dette i profil
  - Erfaringsdeling fra Fauske kommune ved tildelingskontoret og Merete Hansen 

  Ref: Vi kontakter helsedirektorat for avklaring ift  om kartleggingen i pakkeforløp hjem for pasienter med kreft og dokumentasjon på pasienter som ikke har tjenester 

  Gjennomgang av prosedyre hjemmedød
  - Innspill på prosedyre

  REf: Prosedyren ble gjennomgått. Det utarbeides en brosjyre for pårørende som tjenesten kan bruke ved hjemmedød
  Ref: Nytt digitalt kartleggingsskjema som ligger  ble gjennomgått.

  Status søknad prosjektplan og veien videre
  Ref: Vi har fått midler til prosjektet for 2024. Vi  melder oss på landskonferansen i palliasjon.

  PowerPoint fra samlingen

• Referat samling 1.-2. oktober 2024

  Sted: Beiarn

  Fra Landskonferansen i palliasjon 

  Palliasjon- ikke bare kreft
  - ALS
  - Parkinson
  - Barn
  - Geriatri - Skrøpelighet
  - Kultur og religion
  - HLR

  Ref: Gjennomgang av tema som var på landskonferansen 

  Pakkeforløp hjem
  Ref: Kommunene opplever lite meldte pakkerforløp. Vi setter opp møte med Nordlansssykehuset og tar en felles status på dette.

  Tema: Lindrende behandling
  Ref: Vi gikk gjennom temaet Lindrende behandling i Digipro Helse. Hjemmelekse blir å se mer på temaet og ev. om man har noen innspill til endringer.
  Ny samling og veien videre
  - Samkjøring med ROP prosjketet i digipro Helse
  - Besøk av Gatehospitalet
  - Samlingen planlegges en gang over nyåret
  - Prosjektplan

  Se PowerPoint for mer info fra samlingen

• Referat samling 30. oktober 2024

  Sted: Digital samling 8.15-9.15 med Nodlandssykehuset Espen Solberg og prosjektgruppa

  Kl. 08.15-09.15 - Teamsmøte med Nordlandsykehuset Espen Solberg og prosjektgruppa.

  Status og bruk pakkeforløpet

  Ref: Antall meldte pasienter i pakke forløpet sett opp mot  antall pasienter med kreft henger ikke sammen. Det er for få meldte pakkerforløp ift. antall paineter med kreft. Det ser ut som en av flaskehalsene er implemtering av pakkeforløpet i spesialthelsetjenesten. Kommunene har gjennomført de som er meldt. Tidspunkt for 2. samhandlingspunkt blir justert i.f.t pasientens behov. 

  Tidslinja for pakkeforløpet ble diskutert og kommunene justerer i praksis tidslinja etter pasientens behov. Omfanget av kartleggingen justeres også etter behov.

  Vi i Digipro Helse kontakter: 

  1: Kreftforeningen for å høre om de har noen som kan dele suksesshistorier der man har lykkes med implementering av pakkeforløpet.
  2: RKK ledergruppe/Helsefelleskapet og etterspør videre arbeid med implemteringsprosessen av pakkeforløpet.
  3: Helsedirektoratet og hører om det er tenkt noen evaluering av pakkeforløpet.

  PowerPoint fra samlingen